Problématique du système de gardes et astreintes face à la mise en œuvre des directives européennes.
Note préliminaire :
1 - Le système de garde hospitalier : un système " obligatoire "En théorie, toutes les catégories médicales sont concernées par le système des gardes. Qu'il soit à statut précaire, temporaire ou pérenne, le médecin exerçant à l'hôpital est en général concerné par le système de gardes et astreintes. Cette situation appelle trois remarques :
· Le caractère d'obligation de participation au système de gardes et astreintes entraîne des pratiques de contournement. De ce fait, selon les établissements, selon les spécialités et les disciplines, selon les statuts, le caractère universel de la participation aux systèmes de gardes et astreintes n'est plus une réalité.
· La communauté médicale hospitalière n'échappe pas aux évolutions connues de la démographie médicale. Il s'agit en particulier du vieillissement et de la féminisation. En 1985, 32% seulement des médecins avait plus de 45 ans. Ils sont maintenant plus de 58% à exercer dans cette tranche d'âge. Dans le même temps, la féminisation est passée de 25% à 36%. Ces deux évolutions démographiques pèsent sur l'implication dans le système de gardes et astreintes.
· Ces différents constats sont observés aussi bien en ville qu'à l'hôpital. Le désengagement de la médecine libérale de la continuité des soins et plus généralement du système de garde relève probablement de situations voisines.2 - Les limites voire l'échec de la seniorisation des gardes.
Dans un soucis de valider les compétences et d'améliorer la qualité des prestations médicales, un principe de seniorisation des gardes a été validé comme référence incontournable.
Ce principe de seniorisation lorsqu'il affirme des compétences et des responsabilités est bien sûr légitime. Pour autant, là encore, ce principe fait l'objet de contournement. Tantôt il est purement et simplement remis en cause, tantôt il se résume à un simple affichage. Très souvent, le système repose sur des attachés, assistants ou praticiens associés. Entre responsabilité déléguée, partagée ou personnelle, le système titube sans apporter de façon évidente une compétence accrue.
3 - La place des internes, DES et résidents.
En théorie, les internes sont en formation. Leur place dans le système de garde s'est trouvée relativement marginalisée. Il est vrai que leur raréfaction a imposé de ne pas faire reposer le système sur leur catégorie. Les contournements y sont là officiellement organisés puisque, par exemple, une véritable dérogation est prévue pour faire fonctionner les services de réanimations avec des internes de 3ième et 4ième année.
4 - Application des directives européennes et de la réduction du temps de travail.
La mise en œuvre brutale et imprévoyante des directives européennes et de la réduction du temps de travail suscite la recherche d'un compromis introuvable. D'une part, il s'agit d'assurer la continuité de l'accueil et des soins et d'autre part, il faut redéfinir les responsabilités de l'organisation et de la continuité si le médecin intervient de façon segmentaire dans une organisation taylorisée de l'hôpital.
5 - Quelques pistes, quelques principes.
· Le système de garde doit impliquer prioritairement les jeunes générations. Cela signifie que les internes (selon des conditions à définir), les assistants et les praticiens en deçà d'un âge à définir doivent être impliqués dans le système de garde sur place. La réforme du 3ième cycle des études médicales, l'augmentation du nombre d'internes attendus, l'élargissement de l'assistanat, la reconnaissance statutaire et financière sont autant de leviers pour mettre en œuvre ce principe. Il faut rénover le système d'astreinte. Cela signifie qu'il faut d'abord le reconnaître financièrement. La transformation de nombreuses gardes en astreintes en est le corollaire. Ce réseau d'astreintes doit apporter, dans les spécialités concernées, expérience et compétence. Il doit être appuyé sur les moyens modernes de la technologie (réseaux d'images, télé-médecine...) dans le cadre d'un effort national d'investissement.
· Il faut revoir les textes réglementaires notamment des SAU qui organisent un système de gardes disproportionné par rapport aux besoins. Dans le même temps, la notion de seniorisation doit être redéfinie.
· La mise en œuvre de la RTT et des directives européennes doit faire l'objet d'assouplissements qui laissent une large place à la reconnaissance financière du travail sur la base du volontariat.
Il semble qu'actuellement 25 à 30 % des médecins acceptent de travailler sur des plages horaires supplémentaire rémunérées.
