Hôpital 2007
les propositions du ministre
et les commentaires de la CMH et les commentaires de la CMH
Nous publions ci-dessous les principales propositions du
ministre de la santé Jean-François Mattéi faites dans
le cadre
du projet « hôpital 2007 » telles qu’elles sont formulées
dans
le dossier de presse. Sur chacun des thèmes détaillés,
on lira
en vis à vis les commentaires de la CMH.
Thème : Relance de l’investissement
Le volet investissement du plan « Hôpital 2007 » (6 milliards
d’euros d’investissements supplémentaires en 5 ans) prévoit
pour 2003 une première tranche de plus d’un milliard d’euros,
financée par le Fonds de Modernisation des Etablissements
Publics et Privés (300 M€) et la dotation globale des établissements
(70M€, assurant le paiement emprunts ou de loyers pour
700M€).
La mise en œuvre de ce plan permet une augmentation de
l’ordre de 30 % du volume annuel actuel des investissements
hospitaliers publics et privés.
Commentaires CMH
Ce plan concerne le financement des projets architecturaux, le
financement des plateaux techniques et celui des projets informatiques.
Il est important en volume mais l’obsolescence de
nombreux hôpitaux est inquiétante !
Thème : La Tarification à l’Activité (T2a)
Aujourd’hui, les établissements reçoivent chaque année
une
enveloppe globale pour assurer leurs missions sans tenir
compte de leur niveau d’activité ; avec la Tarification à l’Activité les établissements
percevront un budget en adéquation
avec leur activité médicale. La tarification à l’activité ne
concernera en 2004 que les activités MCO (Médecine,
Chirurgie, et Obstétrique). Les Soins de Suite et de
Réadaptation le seront en 2005.
A côté du financement à l’activité, demeurera
un financement
sous forme de dotation pour des « Missions d’Intérêt
général et
la Contractualisation » (recherche, enseignement, innovations
par exemple).
En 2004, tous les établissements publics et privés entreront
dans la Tarification à l’Activité, mais de façon
progressive.
•
Les tarifs seront nationaux et prendront mieux en compte les
activités de réanimation, d’urgence, de soins palliatifs,
de
greffes d’organes, de néonatalogie, et d’hospitalisationà domicile.
•
En dehors des tarifs, certains médicaments innovants particulièrement
coûteux et certains dispositifs médicaux seront facturés
directement, sous réserve de l’application de bonnes
pratiques de prescription.
•
Il n’existera, dès 2004, plus qu’une seule enveloppe de
régulation
MCO pour le public et le privé. La régulation nationale
se faisant par une négociation prix/volume, sans
distinction des secteurs publics et privés.
•
En revanche, pour le calcul des tarifs, deux échelles tarifaires
seront maintenues : une pour le public et une pour le privé.
L’objectif à terme sera d’assurer une convergence de ces
deux échelles.
•
En 2004, les établissements publics entreront progressivement
dans le nouveau système de financement avec une
application limitée à 5 ou 10 % de la dotation globale
actuelle.
•
Pour 2004, la procédure budgétaire actuelle est maintenue
La tarification à l’activité s’appliquera au travers
des règles
budgétaires existantes. Celles-ci ne seront modifiées que
pour le budget 2005.
Commentaires de la CMH
La mise en œuvre de la tarification à l’activité est
la solution
choisie pour sortir du budget global dont chacun s’accorde à reconnaître
les limites. Le risque induit porte sur la concurrence
plus ou moins sauvage qui peut s’établir notamment
entre hôpitaux publics et cliniques. Celle-ci dispose en effet
d’une capacité de sélectionner les pathologies et donc
d’en
conserver que les plus lucratives. Par ailleurs chacun sait que
la part du personnel pèse sur les budgets des hôpitaux. Cela
n’est pas étonnant puisque le personnel y est plus nombreux,
mieux formé et mieux payé… Heureusement en 2004 la CMH
(et d’autres) a été entendue et il existera 2 échelles
de coûts
l’une pour le public l’autre pour le privé limitant un peu
le
risque de cette dérive concurrentielle. Mais la plus grande
vigilance s’impose !
Thème
: La simplification de la planification
Le dispositif de planification repose aujourd’hui sur la combinaison
de trois instruments principaux, le Schéma Régional
d’Organisation Sanitaire (SROS), la carte sanitaire et les autorisations,
qui rendent la planification de l’offre hospitalière complexe
et peu lisible.
•
Aujourd’hui, les autorisations sont délivrées pour des
durées
différentes selon leur nature : les activités de soins (obstétrique,
chirurgie spécialisée, soins de suite, …) pour 5 ans,
les équipements lourds (scanner, IRM) pour 7 ans, et les installations
(lits de médecine, de chirurgie, d’obstétrique, de
psychiatrie ou de soins de suite) pour 10 ans.
Le SROS et la carte sanitaire sont établis pour une durée
maximale de 5 ans.
•
Par ailleurs, l’élaboration de la carte sanitaire est encadrée
par des indices nationaux à l’intérieur desquels sont arrêtés
les indices régionaux, qui tiennent peu compte des spécificités
régionales. Ces indices limitent le nombre de lits ou d’équipements
qui peuvent être autorisés.
Les conséquences dommageables de ce dispositif complexe et
rigide ont souvent été dénoncées.
1. La suppression de la carte sanitaire et des indices
Le SROS, renforcé et rénové, devient désormais l’outil central de la régulation de l’offre de soins. C’est dans l’annexe du SROS que figurera la répartition quantitative souhaitable des activités et des équipements par territoire de santé. Cette répartition est arrêtée par l’ARH indépendamment d’un encadrement national.
2. La simplification des autorisations
•
L’agence régionale de l’hospitalisation devient seule compétente
pour délivrer ou refuser les autorisations.
•
La notion d’installation disparaît, pour être intégrée
aux activités
de soins.
Les calendriers sont harmonisés : toutes les autorisations sont
ramenées à 5 ans, conformément à la durée
d’un SROS.
•
Une contractualisation (sous la forme d’un avenant au
Contrat d’Objectifs et de Moyens) accompagne chaque autorisation.
Trois mesures particulières pour les alternatives à l’hospitalisation,
la santé mentale, et les soins palliatifs sont également
envisagées dans l’ordonnance de simplification
•
Les taux de change (nombre de lits à fermer pour créer des
places d’alternatives) seront supprimés pour l’ensemble
des
alternatives àl’hospitalisation.
•
Il n’y aura plus deux SROS séparés (un somatique et un
psychiatrique),
mais le schéma régional de psychiatrie sera intégré comme
volet obligatoire des SROS
•
Les soins palliatifs deviendront également une thématique
obligatoire du SROS.
Commentaires de la CMH
La CMH considère que la planification qualitative et quantitative
des activités hospitalières est indispensable. Les critères
d’indices lits/population, les autorisations d’équipements
sont
effectivement obsolètes. Cependant la planification reposant
sur la seule autorisation ou interdiction d’activités peut entraîner
de graves dérives. C’est dire l’importance de participerà la phase d’élaboration du SROS de 3ème génération
qui planifiera ces autorisations.
Thème : Un Conseil d’Administration recentré sur des fonctions stratégiques, d’évaluation
et de contrôle
En matière stratégique, il adopterait, sur proposition du Comité de Direction :
•
le projet d’établissement, les programmes de santé publique
;
•
le projet financier et l’affectation des résultats (budgets,
comptes) ;
•
le(s) règlement(s) intérieurs ;
•
l’organisation interne en pôles d’activité ;
•
la nature des contrats entre le Comité de Direction et le chef
de pôle ;
•
les modalités générales d’intéressement.
En matière d’évaluation, il évaluerait la mise en œuvre
du projet
d’établissement :
• Il analyserait les écarts entre prévisions et réalisations
;
•
Il suivrait les indicateurs de résultat (qualité, gestion).
En matière de contrôle, il disposerait de la capacité :
• De mettre en place un comité d’audit ;
•
De demander au Comité de Direction soit directement (en
cas d’écart entre les objectifs fixés et les réalisations
constatées
par exemple), soit à l’initiative du directeur de l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation, de mettre en œuvre un plan
de redressement ;
•
De demander au ministre, par l’intermédiaire du directeur de
l’ARH, de mettre fin au mandat du chef d’établissement.
Sa composition serait resserrée, autour par exemple de 12 à 18
membres, organisée en trois collèges de même importance
:
•
Un collège d’élus dont le maire auquel s’ajouterait
un élu
régional, un élu départemental et un élu de l’agglomération
de communes. (Pour les CHU la place des élus régionaux
sera plus importante).
•
Un collège de personnalités qualifiées nommées
par l’ARH
dont trois d’entre eux représenterait, respectivement, les usagers,
les médecins libéraux, le conseil économique et social
•
Un collège de représentants des personnels de
l’Etablissement (corps médical et personnel non médical).
Des membres, à titre consultatif, assisteraient aux séances du
Conseil d’Administration :
•
Le président du Comité de Direction (en charge de la préparation
de l’ordre du jour)
•
Le Directeur de l’ARH ou son représentant.
Commentaires de la CMH
Ces propositions ne modifient pas les rapports de forces
internes. Actuellement les « usagers sont déjà présents
et les
libéraux représentés parle conseil de l’ordre
qui dans cette
proposition passe à la trappe. Pour la présidence nous pensons
qu’elle doit revenir à un élu : Lorsqu’il s’agit
d’un hôpital situé
dans une commune centrant le bassin de population le maire
de cette ville est incontournable. Il n’en est pas de même
lorsque le bassin de population recouvre plusieurs communes
en particulier lorsque la commune la plus importante
n’héberge pas l’hôpital. En ce qui concerne les CHR,
qu’ils
soient CHRU ou non, il parait légitime de proposer le président
du conseil régional de préférence au maire dont la position
risque d’être moins globale. Restent les villes PLM qui
sont toujours un cas particulier plus politique que fonctionnel.
Thème : Un Comité de Direction
qui associe l’administration et le corps médical
Sa vocation serait d’assurer la gestion de l’établissement
sous
l’égide du directeur.
•
Il élaborerait le projet stratégique et les programmes de santé publique ;
•
Il mettrait en œuvre les orientations validées par le Conseil
d’Administration ;
•
Il gèrerait les ressources et les dépenses dans le cadre du
projet financier,
•
Il élaborerait le(s) règlement(s) intérieur(s),
•
Il mettrait en place et coordonne les pôles et la contractualisation
interne ;
•
Il proposerait les nominations de médecins au Ministre par
l’intermédiaire de l’ARH, et nomme les chefs de pôle
;
•
Il assurerait le pilotage de l’activité à partir d’indicateurs
de
qualité et de performance communiqués par les pôles d’activité ;
•
Il analyserait la qualité du service rendu aux malades ;
•
Il gèrerait les risques.
Sa composition serait également resserrée pour le rendre opérationnel.
Seraient membres de droit :
•
Le directeur de l’établissement, président du comité de
direction et investi de l’autorité hiérarchique au sein
de l’établissement
;
•
Le président de la CME ;
•
Le doyen, dans le cas d’un CHU.
Ces membres de droit devraient pouvoir choisir au sein de
l’équipe de direction et des chefs de « pôle » des
membres
complémentaires (3 dans chacun de ces ensembles). Au total,
dans un centre hospitalier, le comité de direction comprendrait
ainsi au maximum 8 membres, pour un CHU ce nombre serait
porté à 9.
Commentaires de la CMH
L’affaire est d’importance ! Il apparaît que ce comité peut
aider à redonner la place légitime à la communauté médicaleà
l’hôpital. Tout dépend ensuite des éléments
de mise en œuvre qui sont soumis à la concertation. Ce comité serait
donc restreint, peut être trop. Cela suppose notamment que
les PH, les services et l’ensemble de la communauté hospitalière
puissent disposer en particulier au niveau de la CME d’un
lieu d’information, de débat et d’intervention.
Thème : Les comités consultatifs et les comités
internes
La Commission Médicale d’Etablissement
Le rôle stratégique de la CME serait conforté par une implication
plus forte dans la définition de la politique médicale
de l’établissement et dans la définition de la formation
médicale continue. La CME serait dotée d’un pouvoir
d’alerte en direction du Conseil d’Administration. Sa composition
é
voluerait vers une représentation fonctionnelle de
l’organisation médicale. L’ensemble des responsables médicaux
de pôles en seraient membres de droit. Mais, le règlement
intérieur prévoirait, le cas échéant, une représentation
complémentaire. La fonction de président de CME serait
indemnisée, et le temps médical correspondant à sa charge
serait compensé.
Le comité technique d’établissement
Le CTE (comité technique d’établissement) devrait être
conforté. Son rôle et sa composition demeureraient inchangés,
mais on pourrait envisager, en cas dérive de l’établissement,
de le doter d’un pouvoir d’alerte auprès du conseil
d’administration.
Les autres comités internes
L’organisation et la mission de l’ensemble des comités internes
de l’établissement devraient être revues, afin d’en
limiter le
nombre et en simplifier le fonctionnement. Il y a aujourd’hui
trop de comités, (le CLUD pour la douleur, le CLIC pour les
personnes âgées, le CLIN pour les infections nosocomiales, le
comité des risques, d’hémovigilance, de matériovigilance,
les
3C, la commission des gardes, etc.).
Commentaires de la CMH
La CME doit être et rester le lieu d’information, de débat
et de
représentation de la communauté médicale. Toutes les spécialités
doivent y être représentée. La représentation
doit comporter
les responsables de services et de pôle comme celles
des non chefs de service. La CME doit être large sans être pléthorique.
Elle doit être un lieu démocratique essentiel. La proposition
actuelle qui renvoie au règlement intérieur une
grande part de sa composition n’est pas satisfaisante. La
Présidence ne saurait donner lieu à indemnisation. Par contre
le temps médical correspondant doit être donné au service
d’où vient le président de CME.
Thème : Une organisation interne simplifiée
avec des pôles d’activité responsables
Le nouveau principe de l’organisation interne de l’hôpital
devrait être la liberté d’organisation. L’hôpital
devrait choisir le
mode d’organisation qu’il jugerait le plus adapté et développerait
des modalités de contractualisation interne. Sous la terminologie
de « pôle » ou de « service », en un sens élargi
du terme,
serait désormais regroupé l’ensemble des organisations
actuelles
(services, département ou fédérations). Les établissements
seraient incités à une refonte en profondeur de leur organisation
interne et à une responsabilisation des chefs de « pôle ».
Le contrat conclu entre le « pôle » et le comité de
direction
pourrait comprendre une véritable délégation de gestion
au
responsable de pôle en tant qu’ordonnateur secondaire ; ce qui
veut dire qu’il disposerait de la capacité d’engager certaines
dépenses et recettes. Il pourrait par exemple décider des achats
pour son « pôle » de matériels médicaux, d’informatiques,
de
consommables, voire de médicaments. Les termes de cette
délégation seraient fixés par le règlement intérieur
de l’établissement
et prévus dans le contrat entre le « pôle » et le
comité de direction. Le responsable de ce « pôle », serait un médecin
désigné par le Comité de Direction après avis
de la CME. Il
serait assisté dans ses fonctions par un encadrement infirmier et
par un encadrement administratif.
Il gèrerait opérationnellement l’activité de « production
de
soins » de son « pôle ». En charge de l’ensemble
du « staff » administratif, paramédical et médical
de son « pôle ».
Il exécuterait
le budget du « pôle », Il assurerait les affectations et
la
gestion du personnel au sein du « pôle ». Il suivrait et évaluerait
l’activité du « pôle » à partir d’indicateurs
budgétaires et d’indicateurs
de qualité et de performance.
La fonction de responsable de pôle donnerait lieu à une
indemnité spécifique, et à une compensation du temps médical
utilisé.
Commentaires de la CMH
Ces propositions soulèvent 2 discussions principales : celle du
découpage des structures médicales et celle des contrats. Il
est
vrai que le nombre des services médicaux a parfois augmenté de façon trop importante créant cette balkanisation parfoisé
vidente. Mais si nous partageons l’objectif du redimensionnement
nous pensons que le service doit persister comme référence
de l’organisation interne. Le Ministre admet lui-même
préférer cette terminologie à celle de pole. De toute
façon
l’important est que la compétence prévale en terme de
choix
de responsable de structure. L’autorité de ce responsable ne
peut être acquise que par la reconnaissance de sa compétence.
Celle ci doit porter sur la gestion et la compétence
médicale et scientifique. Le Directeur ou le conseil d’administration
par nature incompétents sur ce champs de compétence
ne peuvent disposer d’un droit régalien de nomination des responsables
de structures. La encore, si les instances locales doiventê tre acteurs incontournables, la validation par le Ministre
l’est tout autant.
S’agissant du contrat liant le pôle ou le service au Directeur,
il
ne saurait pour nous se réduire à un contrat comptable. Pour
être acceptable le contrat doit être aussi et d’abord qualitatif,
fixant des objectifs de qualité impliquant la responsabilité médicale.
Thème : Une simplification de la nomination
et de la gestion des Praticiens Hospitaliers (PH)
Simplification de la procédure de nomination des PH.
Le Ministre demeurerait l’autorité de nomination avec une possibilité de délégation de signature au directeur de l’ARH.
Les postes de praticiens hospitaliers ne seraient plus soumisà autorisation de l’ARH. Les postes seraient créés par l’établissement
lui-même au vu de ses besoins et de ses moyens ;
moyens qui dépendront à terme de son activité, et donc
des
choix qu’il opèrerait. L’absence d’autorisation
administrative
pour les postes permettrait une publication au gré des
besoins tout au long de l’année des profils de postes recherchés
par l’établissement. L’accès à la liste nationale
d’aptitude
devrait être simplifié. Un accès de droit, peu après
la
délivrance du diplôme d’études spécialisées, à la
sortie du
clinicat ou après une période de post-internat, pendant un
laps de temps limité, devrait être étudié. Une
fois inscrit sur
la liste d’aptitude, un praticien hospitalier pourrait répondre
à
toute publication de profil de poste, en se présentant dans
le « pôle » concerné. Après avis du responsable
de « pôle »,
la candidature serait adressée à l’ARH par le comité de
direction
pour nomination par le ministre. Des procédures de
recours pour les candidats non retenus par le comité de
direction seront bien sûr prévues.
Modernisation de la gestion des PH.
Un Centre National de Gestion, serait placé auprès du ministre,
en dehors de l’administration centrale. Il aurait notamment
vocation à tenir à jour la liste d’aptitude, publier en
temps, et
suivre la carrière des praticiens.
Enfin, une position « hors cadre » assurerait une plus grande
fluidité pour les praticiens souhaitant une mobilité, et permettrait
de trouver facilement des solutions transitoires dans certaines
situations délicates.
Commentaires de la CMH
Pour nous le problème des nominations de Praticiens hospitaliers
est essentiel. En effet, nous voyons dans le montage
actuel, résultat de près de 20 ans d’équilibrages
divers d’aller
et retour de réformes de contre réformes, un équilibre à peu
près équitable et pragmatique. Il s’agit du trépied
:1) - le
concours de Praticien Hospitalier - 2) - les nominations de
Praticiens Hospitaliers par le Ministre après avis des Paritaires
3) - maintien de la nomination des Chefs de service ou de pôle
par le ministre. En ce qui concerne le concours nous estimons
qu’il reste nécessaire du fait qu’il s’agit en fait
d’une entrée
dans un véritable métier qu’est le métier de médecin
hospitalier
et non pas une simple qualification. En ce qui concerne les
nominations proprement dites de Praticien, il faut savoir que
si c’est le ministre qui nomme cela se fait après avis des
Commissions Nationales Paritaires de la profession, instancesé
lues démocratiquement. Le ministre a donc toute l’attitude
pour nommer les médecins sur avis d’expérience des collègues
qui connaissent les candidats et avis de compétence : les instances
nationales électives.
Qu’on ne s’y méprenne pas, loin d’être un point
de détail cette
disposition met en jeu toute l’indépendance de la profession
par l’intermédiaire de la remise en cause de sa colonne vertébrale
hospitalière : l’indépendance des praticiens responsables
médicaux et la promotion de la compétence.
Les nominations par voie locale de ces personnels seraient la
porte ouverte aux carrières sur place et tout le pouvoir aux
combinaisons.
Le maintien de cette clause (les nominations nationales) est
une condition sine qua non pour maintenir à l’hôpital les
plus
compétents et les plus motivés de nos confrères. La
CMH qui a
fait de ce point un préalable, semble avoir été entendue
par le
Ministre. Mais restons vigilants !
Thème : Une simplification de la nomination et
de la gestion des directeurs d’établissements
Simplification de la procédure de nomination
Le Ministre demeurerait l’autorité de nomination pour les chefs
d’établissement avec une possibilité de délégation
de signature
au directeur de l’ARH.
Les directeurs adjoints, cadres de direction des établissements
hospitaliers n’ayant pas la responsabilité de chefs d’établissements,
seraient recrutés directement par le directeur de l’établissement
(après publication du poste).
Pour les Chefs d’établissements, après définition,
par le Conseil
d’Administration, d’un profil de poste, les candidatures seraient
examinées par le Conseil d’Administration après publication
de
la vacance de poste par le Centre National de Gestion. En vue
de la nomination, le Conseil d’Administration transmettrait
ensuite son avis au Ministre.
Les postes seraient publiés au gré des besoins et non à date
fixe, aucun poste de directeur d’hôpital ne pouvant être
pourvu
sans avoir fait l’objet préalablement d’une publication.
Modernisation de la gestion.
Un Centre National de Gestion, serait placé auprès du ministre,
en dehors de l’administration centrale.
Il assumerait les tâches de gestion opérationnelle :
•
Publication des postes en temps réel (à la fois les postes de
directeurs adjoints et les postes de chefs d’établissement) en
utilisant les outils modernes de communication et de diffusion
de l’information (site Internet)
•
Gestion des positions « hors cadre » ;
•
Définition et mise en œuvre d’une méthodologie d’évaluation
des directeurs d’hôpitaux ;
•
Suivi des carrières et des évaluations.
La création d’un groupe ad hoc de 200 à 300 personnes,
serait
destinée à alimenter obligatoirement les postes de chefs d’établissement
des 200 plus gros hôpitaux de France, classés en
emplois fonctionnels. Ce groupe serait alimenté par des profils
de nature diverse (principalement corps des directeurs d’hôpitaux,
mais également candidats externes) faisant l’objet d’une
sélection par une commission d’habilitation de façon
transparente,
objective et professionnelle, pouvant préconiser le suivi
d’une formation adaptée à certains candidats. L’appartenanceà ce groupe aurait une durée déterminée.
Une évaluation des directeurs modernisée.
L’évaluation des directeurs serait confiée aux directeurs
d’ARH
et menée selon des procédures professionnelles et une méthodologie élaborée
par le Centre National de Gestion, en charge également du respect de
cette méthodologie et du suivi desé valuations.