* Extrait du rapport n° 2 des Etats généraux de la psychiatrie.
Intervention du 5 juin 2003 - Montpellier
LES STRUCTURES
EN PSYCHIATRIE
par le Docteur Sylvie PERON, chef du département de psychiatrie générale, CH Victor Dupouy - 95100 Argenteuil
I - INTRODUCTION
L’histoire de la psychiatrie
commence dès l’antiquité avec
Hippocrate et la notion de
mélancolie. Mais, en réalité, la
psychiatrie naît au XIXème
siècle, suite à l’œuvre de Pinel
et Esquirol.
Après la guerre de 40-45, la libération,
le grand enfermement, la
déportation, les morts de faim et
de froid dans les asiles, la rupture
des relations avec
l’Allemagne, les américains sur
le sol français, un véritable
bouillonnement intellectuel
apparaît à l’origine d’une révolution à
la fois, thérapeutique
scientifique et institutionnelle
des perspectives de cure, de
post-cure et de prévention.
La psychiatrie s’inscrit comme
une discipline médicale
sérieuse avec une pharmacopée
efficace (apparition de la
chlorpromazine en 1952).
C’est dans ce contexte de préoccupation
environnementale
et sociale que jaillit la
construction d’un mode de
soin psychiatrique essentiellement
français, la sectorisation.
La politique de secteur entre
en application dès 1971, parallèlement à
la réinscription de
la Psychiatrie dans le champ
médical, grâce aux progrès de
la biologie et de la recherche.
Cette médicalisation l’écarte
totalement de la psychanalyse
et ouvre celle-ci à la
mondialisation par l’incorporation
de la Psychiatrie américaine. Il s’agit là d’une véritable
révolution
sans pour autant consolider
la discipline psychiatrique
comme on aurait voulu le laisser
entendre à cette époque.
II - LA SECTORISATION -
LES STRUCTURES
Les extraits du bilan de la
sectorisation psychiatrique
de la DRESS de juin 2000
numéro 2, montrent l’importance
du chemin parcouru :
La sectorisation est un dispositif
de santé publique qui
facilite l’accès aux soins pour
une population donnée ainsi
que leur continuité.
La reconnaissance législative
de la politique de sectorisation
psychiatrique a lieu en
1985 avec la Loi du 25 juillet
1985, unifiant les modes de
financement dans le cadre de
l’assurance maladie.
Le secteur est désormais
confié à un établissement de
santé pour l’ensemble de ses
activités intra et extra-hospitalières.
L’offre de soins en Psychiatrie
comporte un dispositif libéral
et un dispositif hospitalier
public dont l’organisation distincte
des autres disciplines
est fondée sur la sectorisation.
La sectorisation divise chaque
département en aire géodémographique
: elle offreà la population de cette aire,
des soins dans des structures
rattachées administrativementà
un service hospitalier.
Il s’agit d’une politique de
désaliénation qui permet aux
malades mentaux de se soigner
aux différentes phases de
leur pathologie, à proximité de leur lieu de vie en incluant
l’ensemble des exclus.
La prévention trouve sa place
dans des Centres Médico-
Psychologiques, pivot du dispositif
sectoriel avec les
consultations, visites à domicile,
etc… Ils gèrent la crise
au plus près du patient.
L’hôpital de jour permet
d’assurer des soins plus ou
moins continus dans la
semaine, le Centre d’accueil
thérapeutique à temps partiel,
des soins plus séquentiels et
pour les cas aigus, se déploie
le dispositif hospitalierà temps plein.
Extrait du bilan de
sectorisation psychiatrique
Juin 2000 N° 2 DRESS
La psychiatrie représente :
- 21 % des lits de courte
durée
- 74 % des places de jours,
de nuits, d’HAD
- 30 % des effectifs infirmiers
affectés aux soins de courte
durée
- 85 % des psychologues
La psychiatrie publique se
divise en :
- 829 secteurs de psychiatrie
générale dont 34 % en
CHG
- 321 secteurs de psychiatrie
infanto-juvénil dont 41 %
en CHG
- 26 secteurs de psychiatrie
en milieu pénitentiaire
Le secteur psychiatrique est
une entité qui structure l’organisation
des soins pour les
malades mentaux, avec pour
finalité, en premier lieu : sortir
du ghetto asilaire.
Au bout de 15 ans de fonctionnement,
la sectorisation
offre toujours des soins au
plus près des lieux de résidence
des patients afin de
maintenir les liens du malade
dans la communauté.
Elle a évolué au profit d’uné ventail de palettes
des soins
dans l’alternative à l’hospitalisationà temps complet (hospitalisationà domicile,
psychiatrie de liaison), avec
des unités hospitalières souvent
rénovées et ouvertesà des soins ambulatoires diversifiés.
La prise en charge du malade
fédérée sous la responsabilité d’un Chef
de service hospitalier, constituée par les personnels
des structures extrahospitalières
et des services
d’hospitalisation.
La pluri-professionnalité des équipes consacre la volonté d’associer les aspects médicaux
et sociaux de la
Psychiatrie avec la notion de
continuité des soins, de prise
en charge globale et d’articulations
en réseau avec le secteur
social et le
médico-social. Le secteur a
vocation de promouvoir des
actions précoces et propresà certains groupes de populations,
les enfants, adolescents,
personnes âgées etc… La prise en charge est donc
globale, allant de la prévention
aux soins, à la réinsertion.
Un des principes fondamentaux
de la sectorisation
s’appuie sur le professionnalisme
et la pluri-professionnalité.
III - L’ÉVOLUTION
DES ÉQUIPEMENTS
EN PSYCHIATRIE
Évolution
des équipements
Les files actives
• Forte diminution de lits
d’hospitalisation temps plein :
84 000 en 1987 -> 50 000 lits
en 1997 soit 41 % de baisse
•
Forte diminution de l’effectif
soignant moyen/secteur :
-
86,8 agents en 1989-> 83,7 en 1997
A contrario
Augmentation des hospitalisées
+ 13 % entre 89 et 97
•
Développement des alternatives à
l’hospitalisation en
psychiatrie générale et
infanto-juvénile 3 000 placescrées contre 30 000 lits perdus
= insuffisants
•
Développement du travail
en réseau :
Augmentation de 70 % de la
psychiatrie de liaison entre 89
et 97
Augmentation de 98 % en 6
ans de la psychiatrie de liaison
pour la psychiatrie de
l’enfant
Évolution
des équipements
Les files actives
•
Augmentation de la file
active de la psychiatrie générale
:
700000 en 89 -> 1 M 100 en
99 augmentation de 55 %
•
Augmentation de la file
active de la psychiatrie infantojuvénile
:
250 000 enfants et ados en
1991 -> 379 000 en 97
•
2 M de personnes suivies en
psychiatrie libérale
Les chiffres évoqués précédemment,
parlent d’eux-mêmes. Ils
mettent en évidence l’accroissement
du travail quotidien des
secteurs et des psychiatres malgré le manque de moyens
matériels notamment la fermeture
des lits d’hospitalisation et
le peu de création de structures
alternatives à l’hospitalisation,
mais aussi malgré la baisse tragique
de la démographie du
corps de métier infirmier et
médical, dans cette spécialité.
Le constat :
•
La pénurie des lits hospitaliers
et le marasme des soins
•
Pas d’alternative à l’hospitalisation
suffisante pour palier
au manque de lits
•
Effets pervers de la gestion
de la pénurie sur le sectorisation
•
Diminution des moyens
•
Chute de la démographie
médicale et infirmière- «
Véritable court-circuit » du
soin
Actuellement, la pénurie est
telle qu’il est difficile d’obtenir
un lit pour hospitaliser un
patient en urgence.
Est-ce une conséquence de la
planification hospitalière (loi
du 31 juillet 91) ?
Si la loi reconnaît la psychiatrie
dans l’urgence et promulgue
la psychiatrie de
liaison, les agences régionales
d’hospitalisation mettent
l’accent sur la gestion comptable
du soin et le coût de la
santé : une meilleure médecine
au moindre coût.
Nous ne détaillerons pas ici
l’essentiel de la loi de 1991
dont le rattachement direct des
cadres infirmiers à une équipe
de direction infirmière.
Il s’agit donc de la 3e révolution
de la Psychiatrie correspondant
aux bonnes pratiques à
moindre coût, dans une réorganisation,
une refonte de la
totalité de la santé, dans le
cadre de l’accréditation.
Ces labels de qualité interviennent à
un moment où l’on veut
réduire le coût de la santé, où le numerus clausus posé sur
les jeunes médecins provoque
une chute de la démographie
qui touchera rapidement plusieurs
spécialités dont la
Psychiatrie, dès les années
2006 jusqu’en 2020, où le
même numerus clausus dans
les écoles infirmières occasionne
une forte réduction du
corps, sans possibilité d’amélioration
concrète et immédiate.
La politique de fermeture de
lits, sans créer suffisamment
de structures alternatives à l’hospitalisation, rend extrêmement
complexe et difficile
la gestion des hospitalisations,
notamment l’état aigu en
urgences. Le turn-over hospitalier
est trop rapide, les
patients non encore stabilisés
se retrouvent sortis de l’hôpital,
dans l’attente d’une place
improbable sur une structure
alternative à l’hospitalisation,
elle-même saturée avec pour
le CMP, un délai d’attente
inapproprié pour les consultations.
Par ailleurs, les patients
présentent de nos jours des
problèmes multiples, psychologiques
sérieux, nécessitant
du temps pour les résoudre,
mais aussi des problèmes
sociaux intriqués souvent à la
précarité des demandes diversifiées,
auxquelles la psychiatrie
est supposée répondre.
On assiste actuellement à un
véritable court circuit des
soins, au détriment des
patients, où la technicité médicale l’emporte sur
la prise en charge psychothérapique
et institutionnelle, faute
de temps, de la pénurie
comme de l’épuisement des
moyens humains.
Les projets de sortie des
patients hospitalisés embolisent
la gestion des états aigus,
faute de place en logements
sociaux, foyers occupationnels,
orientations COTOREP,
sans possibilité de dérogation
d’âge, dans certains établissements
et constituent de véritables
entraves à la prise en
charge des patients au long
cours, dont le vieillissement
n’a jamais été anticipé, en
terme de structures d’accueil.
Le personnel paramédical,
très réduit, à bout de souffle,
s’épuise et se démobilise face à
l’énergie déployée, pour un
succès dérisoire. Leur formation
souvent insuffisante ne
les aide pas à assurer nià assumer l’insupportable dans
un contexte d’image médicale
psychiatrique peu valorisée.
La qualité prônée est-elle une
révolution économique au prix
de l’abrogation des soins ?
Les moyens
-
58 000 = TP infirmiers
(Etablissements publics et
privés)
-
36000 psychologues et psychanalystes
(4 000 dans les
services de psychiatrie)
-
331 médecins pour 100 000
ha
-
195 095 médecins actifs en
2001
Numerus clausus :
-
8 588 en 71 contre 3 700 en
93
-
5 200 en 2003 alors que
7 000 sont nécessaires pour
avoir la même densité médicale
en 2015
Les psychiatres :
-
380 en 87 contre 185 en
2003
-
13200 au 1er juin 1999- 13 % des spécialistes
-
22 pour 100 000 ha en
France
-
41 % de femmes - âge
moyen élevé : 48,2 ans
-
6500 psychiatres libéraux
soit + de 55 %
-
4500 en institutions médicosociales
15,5 m actes
-
15 % de la population hospitalisée
dans 152 cliniques
La chute
démographique :
-
Diminution de 12 % des
psychiatres prévue en 2010
-
Diminution de 40 % des
psychiatres en 2020 soit un
nombre de 7 500 si rien de
change
-
Chute de la démographie
infirmière par numerus clausus
dans les écoles.
C’est dans ce contexte économique
drastique et démographique
famélique, extrêmement
complexe, que se situent des tentatives de réorganisation, énième répétition
de l'histoire.
Cette tentative de réorganiosation s’attaque en premier lieu
aux modèles structurels du secteur
d’où cette sempiternelle
question : comment faire évoluer
la vieille carcasse de secteur
des années 60 ?
IV - LES
RÉAMÉNAGEMENTS :
GAGEURE OU UTOPIE
1 - Le découpage
géographique
Un élargissement de celui-ci
vers la notion de bassin de vie
des hôpitaux généraux risque
d’avoir pour effet d’annihiler la
politique de secteur mise en
place tout au long de ses dernières
décennies.
Les exclus seraient les premiers
atteints, en raison du flou des
limites sectorielles.
Et si la liberté de l’accès aux
soins pour les patients à même
d’opérer un choix est élargie,
le risque engendré par l’afflux
clientéliste sur certain secteur
pèsera lourdement sur les
structures extra-hospitalières et
augmentera la désorganisation
organisée.
2 - Instersectorialité et structures
extrahospitalières :
Dans une perspective économique,
l’accent est mis sur
l’intersectorialité, où pour finalité,
des secteurs appauvris
pourraient juguler leur manque
en utilisant les moyens d’un
secteur voisin.
Si la mise en place est intéressante,
poussée à l’excès,
l’application devient totalement
irréaliste, car elle ne tient
plus compte du terrain ni de
ses acteurs.
Quant au regroupement de service
en fédération, voire en
département, dont l’intérêt
immédiat réside dans une
mutualisation des moyens, leur
faisabilité demeure localiséeà l’initiative de quelques uns.
De même, un travail de secteur
fait d’opportunités en réponse
aux besoins immédiats, par
transformations de structures
ou fermetures, doit faire
l’objet, en réalité d’une étude
très approfondie et minutieuse.
Ainsi, une récente enquête épidémiologique
a pu montrer
que le fonctionnement des
hôpitaux de jour s’orientait
préférentiellement vers un
fonctionnement discontinu
séquentiel, tout en poursuivant
un travail de réhabilitation et
de socialisation dans la durée.
Le CATTP de fonctionnement
différent, dit plus léger, vise à favoriser une existence
autonome
des patients par des
actions de soutien et des thérapies
de groupe. Il intervient sur
le même mode possiblement
séquentiel que certains hôpitaux
de jour, mais ne peut se
substituer dans le contenu à ce
dernier d’où l’intérêt majeur de
conserver ces deux formes de
structures alternatives où la
réponse ne peut se définir uniquement
en terme de temporalité quant à leur fonctionnalité.
3 - L’intégration des
secteurs en Centre
Hospitalier Général :
L’atout majeur est la prise en
charge immédiate de l’urgence
avec hospitalisation des états
aigus, l’hospitalisation à domicile,
le développement de la
psychiatrie de liaison sans pour
autant, perdre l’intérêt d’une
politique de secteur confirmée.
La règle fondamentale
d’implantation de la psychiatrie
en hôpital général est de trois
voire quatre secteurs sur un
même Centre Hospitalier pour
des raisons d’intégration locale
et de continuité de soins.
4 - Le PMSI :
La méthode d’évaluation a fait
ses preuves dans les spécialités
médicales MCO pour évaluer
le coût du soin et l’activité des
services.
Une importante activité à coût
réduit devait permettre une
rétribution de moyens.
Hélas, cette politique n’a pas été suivie.
Les études concernant sa mise
en place en psychiatrie ne sont
toujours pas convaincantes
mais des pressions s’exercent
en ce sens.
Les Etats Généraux de la
Psychiatrie qui se sont déroulés à
Montpellier le 5, 6 et 7 juin
2003 ont réaffirmé le souhait
d’indépendance des psychiatres
des hôpitaux tant que
la méthode n’aura pas fait ses
preuves.
5 - L’évolution
des métiers :
Des propositions des tutelles,
allant vers l’évolution des
métiers en psychiatrie sont
apparues, pour tenter de pallier à
la chute de la démographie
médicale.
a) Pour le paramédical :
Une reconnaissance des entretiens
infirmiers est proposée ainsi
que la possibilité de prescrire
certaines molécules pharmaceutiques
comme aux Etats Unis.
b) Pour les psychiatres des
hôpitaux :
Il s’agit de développer le travail
en réseau, maillage qui existe
depuis de nombreuses années
dans la pratique de secteur et
correspond aux divers échanges cliniques, soutiens,
dialogues avec divers partenaires
de terrain notamment
avec le médico-social pour
harmoniser les soins et les
prises en charge sous l’égide
du chef de secteur. Mais, le
réseau ne saurait se substituer à
la carence profonde du
médico-social ou non seulement
les places manquent,
mais les fondations des murs
n’ont pas été décidées ni financées
malgré la connaissance
de chiffre alarmant signifiée
d’année en année aux pouvoirs
publics.
c) La position expertale élargie
Elle est secondaire aux questionnements
sur les psychothérapies.
L’élaboration de «
psychothérapeute like » dont
la tarification codifiée offrirait
un moindre coût par rapportà l’exercice psychiatrique ne
résoudra pas l’attente des
patients tout en réduisant la
technicité. Dans cette perspective,
le psychiatre prendrait
place d’expert, position qui ne
permet pas la prise en charge
thérapeutique réelle des
patients.
L’expert n’a pas vocation thérapeutique
au sens judiciaire
même s’il y recourt dans la
ponctualité et le cadre des
expertises ou réquisitions judiciaires.
Les demandes à court terme
risquent de s’accroître et un
conseil avisé ne s’adresse pasà des patients en psychiatrie
comme en somatique.
La complexité de leur prise en
charge rend compte de la
nécessité pour le psychiatre de
ne pas être privé de ses ressources
de soins, notamment
de sa relation thérapeutique,
souvent au long cours, permettant
la stabilisation, l’apaisement
voire, la guérison.
6 - La qualité et l’accréditation :
L’évaluation de la qualité de
nos pratiques se poursuit au
sein même de la mise en place
de l’ARTT, médicale et paramédicale.
Il est bien difficile d’imaginerà moyen terme, la résolution
de nos difficultés par, entre autre,
la mutualisation des moyens
ou de la contractualisation.
L’ANAES s’impose au sein
même de la crise hospitalière,
déclin sans précédent (confer
le rapport de Monsieur
Couanau et le projet hôpital
2007 de Monsieur Debrosse,
Dr A. Perrin, Pr G. Vallancien).
Les propositions issues de ces
deux missions, notamment
celle de la modernisation des
statuts de l’hôpital public et de
sa gestion sociale ravivent
l’inquiétude des acteurs de la
santé malgré la tendance affichée
de restaurer leur initiative
novatrice.
Comment mettre en œuvre une
politique d’intéressement
financier des praticiens sur des
critères d’activité ou de pénibilité modulables
selon les interlocuteurs et les spécialistes ?
La compétition financière, peu
valorisante risque d’être déstabilisante à
long terme en
détruisant la compétitivité médicale jusque là organisée
autour de la science et du
savoir, support des vocations et
du serment d’Hippocrate.
Seule, la revalorisation des
grilles salariales dans leur
ensemble reste une priorité nécessaire et attendue.
La nomination des praticiens,
quoique ministérielle reste toutefois,
subordonnée à la décision
du Directeur, du Conseil
d’Administration et du Président
de la CME, donc régionale, sous
contrat. Elle ne pourra répondre
aux aspirations des médecins
notamment des psychiatres des
hôpitaux. Les psychiatres hospitaliers,
exercent au cœur du
médico-socio-judiciaire et sont
déjà soumis à des pressions et
des lobbies multiples. Ils ne sauraient
se plier à des carrières
liées « au copinage » ou « à une
politique locale » dont la mobilité est réduite sans prise
en compte réelle de la compétente.
Les psychiatres des hôpitaux
réaffirment leur attachement au
statut unique.
La disparition des services et des
départements, au profit de pôles
spécialisés, spécifiques, diminue
largement le pouvoir de décision
médical, (notamment de la
CME) au profit d’un « petit
nombre » choisi localement.
Enfin, la tarification à la pathologie
renvoie à une totale
incongruité en psychiatrie car
la pratique sectorisée s’assimile
littéralement à un service
d’intérêt public.
CONCLUSION
A l’aube d’une énième révolution,
l’adaptation des médecins,
des psychiatres, des
infirmiers, des psychologues,
des acteurs de la santé, hospitaliers
en général, a fait largement
ses preuves comme
l’indique les nombreuses
réformes précédentes.
Les médecins hospitaliers ont
toujours su faire face et les psychiatres
ont toujours été les
premiers à s’unir et à se
regrouper pour mieux défendre
leur pratique et la qualité de
leur travail. (confer les « Etats
Généraux de la psychiatrie» Montpellier 5-6-7 juin 2003).
Les psychiatres de secteurs
publics maintiennent leur
engagement à la philosophie
de la politique de secteur et au
dispositif sectoriel en place.
Ils précisent l’importance de la
relation thérapeutique dans
l’exercice de leur discipline sur
un plan clinique, séméiologique,
diagnostic, pronostic et
thérapeutique, sans oublier la
recherche biologique.
Le devenir du psychiatre est
une chose, la désorganisation
des structures de soins en est
une autre, mais les patients restent
au cœur de nos préoccupations.
Nous sommes leur interlocuteur
privilégié, leur soutien, leur
meilleur ami ; en un mot, leur «
véritable médecin ».
Biographie synthétique :
1. ALEZRAH Charles : Evolution des idées, évolution institutionnelle,
évolution des pratiques. Congrès Nationale de l’Association
Scientifique des Psychiatres de secteurs A.S.P.S. Psychoses et
Affectivité Caen 27-28 mars 2003.
2. FOUCAULT Michel : Folies et déraisons, histoire de la folie à l’âge
classique. Thèse pour le Doctorat es. Lettre. Paris. Plon 1961.
3. PERON Sylvie : Intervention, rapport II, Les glissements, les structures
et les hommes, Etats Généraux de la psychiatrie, 5 juin 2003,
Montpellier www.eg-psychiatrie.com
4. POSTEL J. QUETEL: Nouvelle histoire de la psychiatrie Dunod 1994.
5. LE LIVRE BLANC DE LA PSYCHIATRIE FRANCAISE, fédération française
de psychiatrie, 2003, Paris. JOHN LIBBEY Eurotext.
bibliographie synthétique
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