CIRCULAIRE N° /DHOS/O1/2003/ du 2003 relative à la prise en charge des urgences version 4
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MINISTÈRE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES
DIRECTION DE L'HOSPITALISATION ET
DE L'ORGANISATION DES SOINS
Sous-direction de l'organisation
du système de soins
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées
A
Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation
(pour exécution et diffusion)Madame et Messieurs les préfets de régions
Directions régionales des affaires sanitaires et sociales
(pour information)Mesdames et Messieurs les préfets de départements
Directions départementales des affaires sanitaires et sociales
(pour exécution)
Date d'application :
NOR : (texte non paru au journal officiel)
Grille de classement :Mots-clés : permanence des soins - urgences pré-hospitalières - services d'urgence hospitaliers
Décret n° 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l'accueil et l'orientation des services d'urgence
Décret n° 97-616 du 30 mai 1997
Décret 2000-1220 du 13 décembre 2000Circulaire n° du 2002 relative à la prise en charge des personnes âgées.
Circulaire n° du 2003 relative à la prise en charge des enfants et des adolescents aux urgences.
Circulaire n° du 2003 relative aux missions de l'hôpital local
Le nombre de passages aux urgences s'est élevé à presque 13 millions en 2000. La participation des établissements de santé privés à la prise en charge des urgences augmente: de 10% en 2000, ils prennent aujourd'hui en charge plus de 13% des urgences hospitalières. Le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics a crû de 58 % entre 1990 et 2000, soit une progression annuelle de 4,7 %. De même, les appels d'urgence au centre 15 n'ont cessé d'augmenter ces dernières années ; dans plus de 30 % des cas, la réponse apportée consiste en une information et/ou un conseil médical.
Cette augmentation traduit de nouveaux comportements des usagers, qui souhaitent bénéficier de consultations non programmées pour des soins qui ne revêtent pas toujours un caractère d'urgence. Les premiers résultats d'une enquête réalisée par la Direction de la Recherche, de l'Evaluation, des Etudes et des Statistiques montrent que trois-quarts des usagers se présentant aux urgences viennent directement, sans contact médical préalable et que seuls 20% de ces passages donnent lieu à une hospitalisation.Face à ce constat, il est apparu indispensable d'apprécier l'organisation d'ensemble de la prise en charge des urgences pré-hospitalières et hospitalières, ainsi que la place et le rôle des différents acteurs afin d'apporter des réponses adaptées aux besoins de la population.
La prise en charge des urgences dans les établissements hospitaliers a constitué une priorité de santé publique dans toutes les régions, qui ont élaboré un volet urgences dans leur SROS de 2ème génération. Toutefois, certains dysfonctionnements continuent à perturber l'organisation des services d'urgence. Les causes en sont multiples : une médecine ambulatoire qui doit se réorganiser pour assurer la permanence des soins, l'afflux continu de patients, des problèmes d'organisation interne à l'hôpital et surtout des difficultés constantes à trouver des lits d'aval (notamment de court séjour) permettant de désengorger les urgences. Ces éléments expliquent des délais d'attente excessifs, des services d'urgence débordés et l'état de fatigue et de tension de nombreux personnels.
Les difficultés d'organisation de la prise en charge des soins urgents et non programmés ont incité le Ministère à engager une réflexion visant à améliorer certaines dispositions des décrets de 1995 et 1997 relatifs aux services d'urgence. Les travaux en cours portent notamment sur la typologie des services assurant cette mission et leurs modalités de fonctionnement.
La présente circulaire a pour objet de préciser les modalités de prise en charge des patients en attente de soins urgents, de sa demande initiale à l'issue de celle-ci.
I/ Principes généraux
1.1. Définition des missions relevant de la permanence des soins et de celles relevant des services d'urgence.
Le rapport issu des travaux des groupes de réflexion sur les urgences, qui ont été constitués en mars 2001 dans le cadre de l'application des protocoles des 13 et 14 mars 2000, met en avant le fait que la notion "d'urgence" fait l'objet d'une extrême ambiguïté, source de confusion entre les missions des acteurs intervenant dans sa prise en charge. En effet sous le terme urgent, on entend très souvent des soins non programmés ou des soins ressentis comme urgents par la population, mais qui n'engagent pas en réalité le pronostic vital.
Ce rapport propose une typologie des besoins de soins exprimés en urgence, qui montre leur grande hétérogénéité, quant à leur degré réel d'urgence et quant aux moyens qu'ils appellent.
D'abord, l'urgence où le pronostic vital est engagé et qui exige, quels que soient l'endroit ou les circonstances, l'intervention immédiate de moyens médicalisés lourds de type S.M.U.R. avec ses partenaires éventuels et en particulier les services d'incendie et de secours.
Ensuite, l'urgence de la " demi-heure ", qui appelle dans ce délai la présence d'un médecin ayant les compétences et les moyens d'intervenir. Là où ils existent, les associations ou les réseaux de médecins formés à l'urgence ont capacité à couvrir ce type de besoin, en coordination avec la structure de l'aide médicale urgente et des autres moyens qu'elle peut, le cas échéant, mobiliser.
Troisième besoin de soins exprimé en urgence : la situation qui appelle dans un délai relativement rapide, mais non immédiat, la présence d'un médecin. Cette demande relève prioritairement de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux.
Quatrième demande : le conseil. Il faut distinguer ce besoin de la simple demande de renseignement (pharmacie de garde, interprétation d'un résultat de biologie, etc.). Il s'agit d'une part de plus en plus prépondérante tant des appels aux médecins généralistes et urgentistes qu'aux S.A.M.U./Centre 15 : cette mission contribue souvent à réorienter ce qui est ressenti comme une urgence vers une programmation des soins ou une dédramatisation du ressenti du patient ou de sa famille.Aujourd'hui de nombreuses réponses à ces demandes de soins non programmés, voire urgents, sont offertes à la population. Une clarification du rôle et des missions de chacune de ces structures devient nécessaire, afin de garantir une réelle clarté pour les usagers du système de soins.
Dans ce système de soins, une organisation efficiente implique a priori que les services d'urgence aient vocation à dispenser des soins urgents et non à assurer la prise en charge des soins non programmés, notamment médicaux. En effet, la mission des urgentistes n'est pas d'apporter des soins relevant de la médecine de ville. La formation reçue par les médecins urgentistes et leur investissement pour cette discipline, impliquent qu'ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine d'urgence. Reste qu'il est difficile de limiter l'afflux de patients qui ne nécessitent pas de soins véritablement urgents dans les services d'urgence hospitaliers.
1.2. Prise en charge globale et continue des besoins du patient
L'hétérogénéité des cas médicaux présentés par les patients affluant, majoritairement de façon spontanée, aux urgences et leur nombre à certains moments de la journée posent inévitablement le problème de l'orientation et du tri, de la différenciation dans les prises en charge et de l'estimation de l'état de santé réel. Cela crée à certaines heures une véritable désorganisation qui accroît à la fois le stress des personnels, l'agressivité des patients, les risques d'erreur médicale et par conséquent les délais d'attente.
Un des objectifs d'une organisation pertinente est que le patient puisse bénéficier de soins appropriés à sa pathologie et, le cas échéant, d'une hospitalisation dans un service adéquat. A cette fin, les services d'urgence doivent organiser une prise en charge adaptée des populations spécifiques, voire mettre en place un accueil particulier. Le service d'urgence, porte d'entrée des usagers dans l'hôpital, doit être le lieu privilégié d'orientation vers une filière de soins. (cf. infra)
Il est en effet indispensable d'organiser des filières permettant le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiques vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis et au sein desquels ils doivent être admis directement. Leur chance de survie en dépend.
L'exemple de l'infarctus du myocarde est significatif. La prise en charge médicalisée précoce (inférieure à 3 heures) conditionne grandement le pronostic. Elle permet la mise en route du traitement thrombolytique et la conduite vers un centre possédant un plateau technique adapté pour les explorations coronaires ouvert 24h/24h. Dans un premier temps il faut donc identifier ces centres et examiner leur répartition.
La même situation est à envisager en ce qui concerne la prise en charge des AVC et leur conduite vers un plateau technique adapté permettant l'accès à une IRM et à une unité spécialisée de neurologie. L'organisation des soins qu'il convient de mettre en place dans ce domaine fera prochainement l'objet d'une circulaire.Ce sont deux exemples de réelles urgences médicales dont le pronostic est directement lié à la rapidité et à la qualité de la prise en charge et au transfert direct vers le centre spécialisé.
1.3 Inclure dans la réflexion, la notion de projet de territoire et l'utilisation des technologies de l'information et de la communication (T.I.C.)
Il n'est plus possible aujourd'hui de raisonner à l'échelle de chaque établissement pour aborder les questions d'accès aux soins et de permanence. C'est à l'échelle de territoires de santé au sein de secteurs sanitaires, et en-deçà ou au-delà parfois, qu'il convient d'inscrire l'organisation des soins et notamment la réponse aux demandes de soins urgents par tous ceux qui y concourent.
Le territoire jugé pertinent par l'ARH, après une étude de l'attractivité des zones doit constituer pour les différents acteurs sanitaires hospitaliers publics et privés un espace d'animation d'un projet médical de territoire, qui doit permettre de mutualiser des réponses aux besoins de la population contenue dans la zone couverte.
Le SROS doit contenir une cartographie de chacun de ces territoires indiquant l'analyse des flux, la nature des coopérations et les lieux de permanence des soins identifiés et donnant lieu à des projets médicaux de territoire.
Par ailleurs, une amélioration notable de la qualité des soins peut être apportée par l'utilisation des T.I.C, dans le cadre d'une coordination renforcée entre les professionnels de santé, en amont et en aval des urgences. Le volet pré-hospitalier sera amélioré par une meilleure transmission des informations recueillies par les équipes médicales et paramédicales sur le lieu de la détresse et pendant le transfert en ambulance. Ces modalités de transmission d'informations médicales apportent un gain de chance au patient en améliorant la qualité de sa prise en charge dès son arrivée dans un service d'urgence.
Il est évident que l'organisation des structures de soins en réseau et les télétransmissions d'informations de nature médicale sont à même de structurer l'organisation des soins permettant une égale accessibilité à des soins de qualités pour tout citoyen à l'instar de nombreuses applications existantes concernant les urgences et la neurochirurgie, la neuroradiologie et la traumatologie dans un grand nombre de régions.
Recommandations :1) Clarifier dans chaque région, le rôle et les missions des structures et des professionnels concernés
2) Organiser les urgences dans le cadre de projet médical de territoire répondant aux besoins d'une population.
3) Améliorer la qualité des soins par l'utilisation des technologies de l'information et de la communication
4) Organiser des filières permettant le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiquesII / Organisation de la prise en charge pré-hospitalière des soins non programmés et urgents
Une organisation de la prise en charge en amont des établissements de santé autorisés à l'accueil et au traitement des urgences permettrait d'éviter le recours systématique et parfois médicalement injustifié aux urgences.2.1. Permanence des soins de la médecine de ville
Le nombre de passages aux urgences hospitalières est, dans une certaine mesure, lié à l'organisation de la permanence des soins, y compris en ville. L'enquête réalisée par la DREES montre que si 87% des usagers bénéficient d'un médecin traitant, seuls 23% ont cherché à le contacter avant de se présenter aux urgences. Il est donc souhaitable qu'une démarche soit entreprise en vue de réinsérer le patient dans l'offre de soins classique assurée par les cabinets de ville.
2.1.1. Les principes d'organisation de la permanence des soins
La permanence des soins de ville a pour objectif d'organiser un premier niveau d'accès aux soins, pour des demandes de soins non programmés exprimés en dehors des horaires d'ouverture des cabinets des médecins de ville. Les services d'urgence ne doivent se substituer à la mission relevant de la médecine généraliste qu'en l'absence de médecin pour assurer cette permanence des soins.
L'article L.6325-1 du code de la santé publique prévoit que, sous réserve des missions dévolues aux établissements de santé, les médecins conventionnés, dans le cadre de leur activité libérale, et ceux exerçant en centre de santé, participent, dans un but d'intérêt général, à la permanence des soins, dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies par un décret en Conseil d'Etat.
Des textes réglementaires fixant les modalités d'organisation générale de la permanence des soins, les conditions de participation des médecins libéraux à cette permanence ainsi que la répartition des compétences en matière d'organisation entre les différents acteurs seront publiés en 2003.
Les conditions dans lesquelles la sectorisation et la garde devront être organisées font l'objet de discussions au sein du groupe de travail présidé Charles Descours et donneront lieu à la publication de textes réglementaires.
2.1.3.Régulation des appels téléphoniques relevant de la permanence des soins de la médecine de ville
Il est souhaitable de mettre en place une régulation des appels relevant de la permanence des soins, qui répondra aux critères suivants :
· une centralisation des appels de permanence des soins ;
· une régulation des appels, qui doit être organisée par les généralistes eux-mêmes ;
· une procédure formalisée entre les secteurs de permanence des soins et la régulation libérale pour garantir la fiabilité de la réponse locale et la bonne orientation à partir de la régulation.Cette régulation devra de préférence être assurée au sein du centre 15.
Si une telle entente ne peut être trouvée, les moyens technologiques actuels permettent l'interconnexion des lignes, qui doit être un élément minimum de la mise en commun des moyens dans un même objectif : la prise en charge efficiente des patients.
2.1.4. Les maisons médicalesAujourd'hui, les maisons médicales se développent sur l'ensemble du territoire. Elles répondent à l'évolution des comportements des usagers et des médecins libéraux. Les maisons médicales existantes sont très hétérogènes en termes de modalités de fonctionnement. Certaines ont pour objectif d'être complémentaires du service d'urgence, d'autres constituent une modalité d'organisation de la permanence des soins des médecins libéraux, voire un mode d'exercice de la médecine générale.
La création d'une maison médicale est particulièrement intéressante dans certains contextes. Un document d'aide à la décision d'implantation d'une maison médicale est joint en annexe. Il met l'accent en particulier sur les éléments suivants:
ü réponse à un besoin identifié et évalué;
ü horaires d'ouverture;
ü plateau technique.
S'agissant de ce dernier point un plateau technique supérieur (radiologie ou biologie) à celui dont dispose un cabinet libéral ne s'impose pas dans les maisons médicales et doit en tout état de cause faire l'objet d'une évaluation entre tous les partenaires concernés.Le cas échéant, l'aide financière de l'ARH doit être ciblée sur les maisons médicales dont le projet est articulé avec le service d'urgence hospitalier. En effet, plus la maison médicale est articulée avec ce dernier, plus l'impact sur le flux de passages est perceptible.
A cette fin la rédaction d'un protocole définissant les conditions de réorientation éventuelle des patients est essentielle. Un schéma d'aide à la décision élaboré par les médecins urgentistes, les médecins des services de soins concernés et les médecins de la maison médicale permet de clarifier les situations dans lesquelles la réorientation, décidée par l'infirmière d'accueil et d'orientation, validée par un médecin sénior, ne soulève pas de difficulté. En cas de doute, les services d'urgence assurent la prise en charge du patient.
L'intérêt de son orientation vers la maison médicale doit être expliqué au patient, qui doit l'accepter. A cette fin, il est préférable que, dans la mesure du possible, la maison médicale soit située à proximité de l'établissement de santé, ce qui facilitera l'acceptation de cette réorientation par le patient. Evidemment, cette réorientation n'est jamais obligatoire : en cas de refus du patient de se rendre à la maison médicale, sa prise en charge est assurée par le service d'urgence.
Quoi qu'il en soit, il est indispensable qu'une complémentarité puisse s'instaurer entre ces structures et les services d'urgence. La création de maison médicale doit être coordonnée avec l'offre de soins existante.
2.2. SAMU / SMUR (à compéter)
Pour répondre aux situations d'urgence, les SAMU assurent une écoute médicale permanente.
2.2.1.Travail en réseau des SAMU
La gravité ou la complexité de la pathologie du patient peut parfois nécessiter l'avis d'un médecin spécialisé voire la régulation par celui ci. Il est donc souhaitable que des médecins spécialistes participent à la régulation médicale. Toutefois, le nombre d'appels nécessitant une régulation spécialisée n'est pas suffisamment important pour justifier la présence de spécialiste au sein de chaque SAMU. Dès lors, le développement d'un réseau entre les différents SAMU est envisageable.
A cette fin, l'équipe médicale d'un SAMU doit être renforcée par la présence de médecins spécialistes ( pédiatre, cardiologue, psychiatre…). Ce SAMU viendrait en renfort des autres SAMU, lorsque la pathologie de la victime nécessite une régulation par un médecin spécialiste, une conférence téléphonique entre le médecin régulateur du département, le médecin spécialiste et le patient étant alors établie. Les protocoles de recours à ce SAMU seront formalisés et pourront définir les types de spécialités concernées ainsi que les heures de présence des spécialistes.Ces réseaux entre les différents SAMU bénéficieront de l'apport des technologies de l'information et de la communication, par l'utilisation d'outils adaptés.
2.2.2 Mutualisation en cas de faible activité la nuit.
A certaines heures, la faiblesse de l'activité de quelques SAMU et les moyens qui sont mis à leur disposition pour remplir leurs missions, sont parfois incompatibles avec la qualité du service à rendre aux usagers.
Il pourrait donc être envisagé une mutualisation des ressources sur certaines plages horaires. Ainsi, sous réserve de la mise en œuvre des moyens techniques adéquats (transfert de lignes, mise à disposition de documentation…), un SAMU pourrait assurer la régulation durant la nuit sur plusieurs territoires (départements, secteurs,…)2.2.3 Participation des médecins libéraux à la régulation du centre 15
Une régulation efficace des appels contribue très largement à améliorer l'organisation des soins. Tous les acteurs concernés par la permanence et les soins d'urgence, y compris les praticiens libéraux, doivent donc y participer. Les dispositions du décret n°87-1005 du 16 décembre 1987 prévoient ainsi la participation des médecins d'exercice libéral au dispositif d'aide médical urgente selon des modalités prévues par convention.
2.2.4 Interconnexion des lignes
La mise en œuvre d'une réponse adaptée aux besoins du patient, nécessite des relations étroites entre les centres de réception et de régulation des appels (CRRA) du SAMU et les centres de traitement de l'alerte (CTA). Ces relations sont assurées grâce à l'interconnexion des deux dispositifs de traitement des appels.
Il faut rappeler que l'article L.6112-5 du code de la santé publique prévoit l'interconnexion du 15 et du 18. Il n'est en effet pas souhaitable de multiplier les numéros de téléphone d'accès aux soins d'urgence.
Tout déclenchement d'une opération de secours à victimes impliquant les deux services doit être accompagné d'une information opérationnelle réciproque. Cette information mutuelle concerne non seulement la retransmission initiale des données de l'alerte, mais également le déclenchement des opérations et leur suivi. Lorsqu'un service prend seul en charge une intervention dont l'alerte lui a été retransmise par l'autre, il est indispensable que celui-ci communique au centre ayant transmis l'appel, le type de moyen qu'il a déclenché ainsi que les délais d'intervention de ce moyen. La présentation des moyens sur les lieux de l'intervention fera l'objet d'une information mutuelle entre les services.
Les moyens de mettre en place l'interconnexion des lignes, en définissant les modalités de la réponse aux appels, doivent être donnés aux services d'aide médicale urgente.
2.2.5 Dispositif de médecins correspondants du SAMU : réduire les délais d'intervention sans retarder le départ de l'équipe SMUR
Ce mode de prise en charge des urgences doit être développé dans les territoires enclavés, dans lesquels le SMUR ne peut pas intervenir en moins d'une demi-heure (trois-quarts d'heure ? à discuter au sein du groupe) ou lorsqu'une trop faible activité ne justifie plus la présence d'un SMUR. L'objectif de ce dispositif est de garantir une prise en charge des patients rapide et de qualité jusqu'à l'arrivée du SMUR. Ces dispositifs sont particulièrement adaptés aux zones rurales et permettent une réponse adéquate en moins de trente minutes (quarante-cinq minutes ? à discuter au sein du groupe), quel que soit le point du département.
Un équipement minimum, notamment un défibrillateur, doit être mis à disposition des médecins, qui doivent être formés à son utilisation et aux gestes d'urgence. Cette formation doit être dispensée sous la responsabilité du SAMU.
2.3. Organisation des transports sanitaires pré-hospitaliers et inter-établissements
Face aux difficultés rencontrées par le SAMU centre 15 pour trouver une ambulance disponible quand il y a besoin d'envoyer rapidement un transport sanitaire, le ministère de la santé a engagé divers travaux avec les professionnels ambulanciers pour améliorer la réponse ambulancière à l'urgence.
Une circulaire est en cours de préparation avec le ministère de l'intérieur pour clarifier les missions respectives des SAMU, des services d'incendie et de secours et des ambulanciers privés.
Afin de mieux répondre aux demandes de transports sanitaires, les nuits, week-end et jours fériés, le service de garde ambulancière va être revu en 2003. Des véhicules sanitaires seront mis à la disposition exclusive du centre 15 pendant la garde. De plus, les liens entre le SAMU et les ambulanciers seront renforcés par la présence auprès du CRRA d'un ambulancier chargé de coordonner toutes les demandes de transports sanitaires pendant la garde.
Enfin, un protocole d'accord signé le 16 décembre dernier entre les fédérations ambulancières et hospitalières, visant à mieux organiser les transports programmés, devrait permettre de donner plus de disponibilité aux ambulanciers pour répondre aux demandes de transports inopinés du SAMU dans la journée.
Par ailleurs, certaines régions développent des expériences d'organisation des transports pré-hospitaliers, consistant en une réponse graduée, coordonnée par le centre 15, faisant intervenir des véhicules légers para-médicalisés. Il faut préciser qu'il ne s'agit pas de SMUR, mais d'une organisation hospitalière des transports sanitaires complémentaires du SMUR.
Un protocole des soins d'urgence définit précisément les hypothèses dans lesquelles l'intervention d'un médecin est indispensable et les pathologies pour lesquelles le transport peut être para-médicalisé.
Recommandations :
5) Organiser les relations entre services d'urgence et permanence des soins de la médecine de ville
6) Articuler la régulation des appels relevant de la permanence des soins avec le centre 15
7) Soutenir, notamment financièrement, des maisons médicales articulées avec les services d'urgence
8) Développer la mise en réseaux des SAMU
9) Développer le dispositif de médecins correspondants du SAMU dans les territoires enclavés
III/ Organisation de la prise en charge des soins non programmés et des urgences dans l'hôpital les accueillant.Le traitement des urgences ne concerne pas seulement le service d'urgence, mais également tous ceux de l'hôpital. Les établissements de santé doivent aborder collectivement la question de la prise en charge des urgences dans l'hôpital et prévoir la contribution de chaque service dans la prise en charge en aval notamment, mais aussi pour des avis spécialisés.
3.1. Partenariat entre service d'urgence et services de soins d'un établissement de santé
La contribution de l'ensemble des services de l'hôpital à la prise en charge de l'activité non programmée doit être définie. Le projet d'établissement, le projet médical et le projet de service de soins infirmiers doivent prendre en compte cet impératif. Les médecins spécialistes hospitaliers ne peuvent s'exclure de cette problématique.
3.1.1 Impliquer les spécialistes dans le diagnostic établi aux urgences
Les services d'urgence ne pourront fonctionner pleinement qu'à condition que les modalités de participation des médecins des services de spécialités soient systématiquement et préalablement organisées. La formalisation du partenariat est essentielle : c'est pourquoi des conventions doivent être signées entre le service d'urgence et tous les services, de médecine ou de spécialités. Ces conventions, validées par la commission médicale et le conseil d'administration de l'établissement, prévoient les modalités de participation ou de recours aux spécialistes et sont rédigées en concertation avec les équipes des services concernés,.
3.1.2 Impliquer les spécialistes dans la gestion de la prise en charge du patient en aval des urgences
La prise en charge du patient en aval des services d'urgence est une difficulté essentielle, qui implique fréquemment de longues recherches pour le personnel des urgences, d'importants temps d'attente pour ses usagers et parfois une inadéquation entre le placement et la pathologie. Le risque est une moindre qualité de soins et une prise en charge non optimale ne serait-ce que sous l'angle de sa durée.
Il est donc essentiel que les services d'urgence puissent disposer de la disponibilité des lits des services de soins de leur établissement. Un partenariat doit se formaliser par une convention, qui doit permettre d'organiser l'hospitalisation du patient dans un service adapté à la prise en charge de sa pathologie. Cette organisation permettra de ne désorganiser ni l'activité programmée, ni celle non programmée et d'offrir aux usagers une prise en charge rapide et adaptée.
3.1.3. Mutualiser les gardes de médecins entre service d'urgence et services de spécialités
Dans la perspective de favoriser une utilisation optimale des ressources médicales, il apparaît intéressant de développer la mutualisation des moyens médicaux entre services. A cette fin, un protocole entre les responsables des services concernés définit les modalités de participation et de recours aux spécialistes, de garde sur place ou en astreinte, afin qu'ils interviennent aux urgences. D'autres part, la participation des médecins volontaires des services de soins aux gardes aux urgences doit être favorisée.
3.1.4 Créer une commission des hospitalisations non programmées
La création de commission des hospitalisations non programmées, associant tous les partenaires concernés et non pas uniquement ceux intervenant aux urgences doit être encouragée, ainsi que le préconise le rapport du groupe de travail sur les urgences de janvier 2002. Cette commission doit permettre de dégager des solutions consensuelles garantissant la fluidité de la prise en charge en aval au sein de l'établissement accueillant les urgences.
Cette commission aurait notamment pour missions de garantir que les services de spécialité prévoient leur programmation en tenant compte d'une capacité à réserver aux urgences, évolutive en fonction des périodes. De même, la commission pourrait valider les propositions de fermeture temporaire de lits et fixer les capacités à maintenir disponibles pour l'urgence. A cette fin, la commission devra veiller à la mise en place d'une évaluation précise des capacités d'accueil, par type de pathologie, par secteur sanitaire et par établissement et au recueil précis et quotidien des capacités disponibles en temps réel. Elle pourrait également valider et évaluer les protocoles organisant les filières spécifiques ainsi que les modalités d'hospitalisation en zone de surveillance de très courte durée.
Le rôle déterminant de cette commission est de proposer à la Commission médicale d'établissement, au Comité technique d'établissement et au Conseil d'administration une organisation cohérente de prise en charge des urgences. Cette organisation, validée par l'A.R.H, va jusqu'aux liens à mettre en place en aval, soit à l'hôpital soit en complémentarité avec d'autres institutions.3.2. Favoriser l'articulation des zones de surveillance de très courte durée (ZSTCD) avec des unités de soins polyvalents ou spécialisés
L'article D. 712-56 du code de la santé publique prévoit que le service d'urgence dispose d'une zone de surveillance de très courte durée par tranche de 10 000 passages annuels. Les ZSTCD sont donc obligatoires, avec des capacités clairement définies. Les unités doivent être de véritables unités d'hospitalisation à proximité de l'accueil des urgences, sous la responsabilité du service des urgences, avec des personnels propres, un fonctionnement de service à part entière. Une charte doit clairement définir ses missions, la durée d'hospitalisation et les moyens nécessaires à son fonctionnement. L'ensemble de ces recommandations a été assez clairement défini par les sociétés savantes de médecine d'urgence.
La ZSTCD ne doit pas être un passage obligé ou une zone tampon. Sa vocation est de permettre une observation du malade avant diagnostic définitif et orientation ou d'initier une prise en charge en filière spécifique. Son fonctionnement encadré par une charte doit assurer une durée de séjour de moins de 24 heures dans au moins 90% des cas.
Les zones de surveillance de très courte durée peuvent jouer un rôle essentiel dans l'organisation d'une filière d'aval : elles permettent une collaboration entre le médecin urgentiste responsable de l'unité et un représentant de la filière de soins considérée. Ce dernier doit être disponible au niveau des services d'urgence de façon quotidienne et ne doit pas être seulement porteur d'un avis spécialisé mais également, en concertation avec le médecin urgentiste, acteur et décideur de la filière de soins concernée.
3.3. Organiser la prise en charge par les unités médico-judicaires (à compléter Mme Moreau / Pr. Nicolas)
3.4. Fédérer services d'urgence, SAMU, SMUR afin de garantir la compétence et la polyvalence des professionnels.Dans le contexte actuel de restructuration hospitalière, de développement de réseau de soins et de mise en place de contrats relais entre UPATOU et SAU, il est souhaitable de développer des fédérations de services s'inscrivant dans une démarche de qualité en médecine d'urgence.
En effet, certains gestes, de réanimation notamment, sont effectués pour la plupart en SMUR. Un bon niveau de pratique s'avère donc difficile pour les équipes des services d'urgence. Par ailleurs, la faible collaboration entre les médecins des différents sites d'urgences, la mauvaise connaissance des différents plateaux techniques (publics et privés) sur le département et une concurrence entre les équipes conduisent parfois à des orientations inadaptées de patients en état grave, suivies de transferts. Or il est essentiel de maintenir pour la population un même niveau de qualité et de sécurité de prise en charge des patients.
Cette équipe médicale unique d'urgentistes, polyvalente et ayant une activité multisites permet répondre à trois objectifs :
· qualitatif : développer le même niveau de compétence en médecine d'urgence entre SAU et UPATOU ;
· économique : mettre en commun et optimiser des structures déjà mises en place ;
· attractivité : face à la pénurie de médecins d'urgence, développer une nouvelle perspective d'activité multisites et diversifiée.La fédération consiste à mutualiser sur un territoire de santé (secteur sanitaire, en deçà ou au-delà du secteur, département) en une seule équipe hospitalière de médecins d'urgence l'ensemble des structures hospitalières d'urgence. Cette organisation permet, d'une part, de maintenir un niveau de formation et d'activité acceptables pour l'ensemble des médecins d'urgence, d'autre part, une meilleure gestion des moyens médicaux impliquant une diminution du nombre de gardes par médecin et l'octroi de congés annuels plus longs. Elle permet également de décloisonner les équipes afin de définir des procédures communes.
3.5 Accueil des soins non programmés
3.5.1 L'accueil inopiné à l'hôpital local
La prise en charge de l'urgence ne relève pas de l'hôpital local. Pour autant, cette réalité doit être abordée dans le cadre de la planification régionale par l'agence de l'hospitalisation. Dans certaines conditions d'isolement géographique, de difficultés d'accès, d'affluence touristique ou saisonnière notamment, les hôpitaux locaux peuvent, dans l'intérêt des patients, mettre en place une organisation de proximité pour dispenser des soins médicaux urgents ou immédiats. Dans le respect des compétences de chaque intervenant notamment soignant, cette organisation locale permet :
- de dispenser des soins comparables à ceux dispensés en cabinet médical ;
- la préparation du patient, dans l'attente d'une intervention du SMUR et du transport du patient vers une structures de soins adaptée, et sous réserve de convention avec les établissements spécialisés.Un équipement au moins équivalent à celui d'un cabinet médical doit être mis à la disposition des médecins libéraux concernés. La formation d'un ou plusieurs médecins autorisés à l'urgence (fréquentation régulière d'un service d'accueil des urgences par exemple) doit être soutenue.
Dans ce cas précis d'accueil inopiné, le directeur prononce l'admission administrative du patient sur certificat médical établi par le médecin traitant ou le médecin libéral dans le cadre de sa permanence des soins.
3.5.2 Consultations non programmées en établissement de santé
Dans certaines régions, le besoin de service public saisonnier et le besoin de proximité lié au délai d'accès aux soins dans ces zones du territoire, ont incité au développement de consultations non programmées au sein des établissements de santé, autorisés ou non à l'accueil des urgences, qui permettent d'accueillir des patients demandeurs de soins non programmés ressentis comme urgents. Ces consultations ne sont pas assurées par des médecins urgentistes.
Ces consultations accueillent les patients venus soit directement, soit adressés par le centre 15 ou par les médecins libéraux du secteur. Ces patients sont traités directement au sein de l'hôpital ou maintenus dans l'attente de leur transport par le SMUR vers une structure mieux adaptée à leur prise en charge. Il est essentiel que l'activité de ces consultations soit régulée par le SAMU.
Lorsque ces consultations non programmées interviennent dans un établissement autorisé à l'accueil des urgences, il est souhaitable que le service de médecine interne et le service d'urgence soient associés dans un projet, qui peut aller jusqu'à l'accueil commun.
3.6. Mettre en œuvre des modalités d'accueil et de prises en charge adaptées aux besoins du patient
Certaines populations nécessitent une prise en charge adaptée à leur situation. Des recommandations en ce sens ont fait l'objet de deux circulaires. La première, relative aux personnes âgées, prévoit au paragraphe 3-2 page 8, l'admission directe des personnes âgées dans un service de court séjour gériatrique. La seconde relative à l'accueil des enfants et des adolescents aux urgences prévoit une prise en charge graduée impliquant le service de pédiatrie.
3.6.1. Développer l'admission directe dans les services de gériatrie
Pour les personnes âgées, la circulaire n° 2002-157 du 18 mars 2002 sur l'amélioration de la filière de soins gériatrique fait des recommandations en vue d'une meilleure prise en charge des patients gériatriques. On entend par patient gériatrique, un patient âgé polypathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique, psychique ou sociale et qui ne relève pas d'un service de spécialité d'organe.
L'objectif est de favoriser les admissions directes en service de gériatrie, chaque fois qu'une hospitalisation dans ce service est nécessaire, sans passage par le service des urgences. Toutefois, dans les situations où le passage par le service des urgences ne peut être évité, il est indispensable d'améliorer la prise en charge des personnes âgées dans ces services. Dans ce cas, l'intervention précoce d'un gériatre ou d'un membre de l'équipe mobile gériatrique aux urgences est un point essentiel. Elle permet de procéder à une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent plus facile à réaliser au sein de l'unité d'hospitalisation de courte durée (lits portes) lorsqu'elle existe qu'aux urgences même. L'évaluation globale c'est à dire médico-psycho-sociale favorise ainsi l'orientation du patient.
Des hospitalisations ou ré-hospitalisations pourront ainsi être évitées en organisant le retour à domicile du patient avec les aménagements et les aides nécessaires, éventuellement en faisant appel à un service d'hospitalisation à domicile, tout en proposant si besoin, un rendez-vous à l'hôpital de jour pour une évaluation gériatrique plus complète.
Lorsque le retour à domicile n'est pas possible, l'admission du patient dans un service de gériatrie de court séjour ou son admission précoce en soins de suite et de réadaptation sera facilitée, lorsqu'elle s'avère nécessaire.
La clé de voûte de ce dispositif est le renforcement des compétences gériatriques au sein des établissements de santé. C'est pourquoi, la circulaire du 18 mars 2002 fixe comme objectif de doter les établissements de santé siège d'un SAU d'un service de court séjour gériatrique d'ici 2005.
3.6.2 Permettre l'accueil individualisé des enfants et des adolescents se présentant aux urgences
Pour la prise en charge des enfants, la circulaire n° du 2003 relative à la prise en charge des enfants et des adolescents aux urgences prévoit une organisation graduée en trois niveaux. Ce texte rappelle que les enfants ont vocation à être pris en charge, chaque fois que cela est possible par un pédiatre et insiste sur la nécessaire collaboration entre les services de pédiatrie et les services d'urgence pour prendre en charge les enfants et les adolescents se présentant aux urgences.
L'organisation proposée s'appuie sur trois types d'établissements accueillant les urgences :
-les établissements ne disposant pas de service de pédiatrie. Ces établissements sont en général autorisés pour une UPATOU. La prise en charge des urgences pédiatriques y est assurée par le médecin du service d'urgence qui bénéficie de l'appui d'un service de pédiatrie référent situé dans un autre établissement. Ces établissements ne disposant pas d'un service de pédiatrie peuvent assurer des actes de chirurgie simples et font appel, pour les autres actes, à un service de chirurgie compétent et notamment au service de chirurgie pédiatrique de l'établissement référent. Des conventions sont élaborées entre l'établissement accueillant les urgences et les établissements accueillant les services référents.
-les établissements disposant d'un service de pédiatrie : une filière d'accueil et des locaux spécifiques doivent être offerts aux enfants se présentant aux urgences. Lorsque l'équipe médicale de pédiatrie n'est pas suffisante pour accueillir et prendre en charge l'ensemble des enfants se présentant aux urgences, les services d'urgence et de pédiatrie s'organisent ensemble de manière à prendre en charge les enfants.
L'organisation d'une unité fonctionnelle d'urgences pédiatriques est recommandée dès lors qu'un certain volume de passages est atteint. La responsabilité de l'organisation de la continuité des urgences pédiatriques relève alors du chef de service de pédiatrie. Ce volume est laissé à l'appréciation de l'échelon local et n'a pas, de ce fait, été définie dans la circulaire.-les établissements disposant de services de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique et de réanimation pédiatrique constituent les centres de référence. Ces centres disposent de l'ensemble du plateau technique permettant la prise en charge complète de l'enfant et de l'adolescent. Ils demeurent des centres de proximité pour leur bassin de population.
3.6.3 Psychiatrie
Le premier contact avec les urgences hospitalières ou le dispositif spécialisé en psychiatrie, en situation de crise ou d'urgence, est déterminant pour l'inscription dans la démarche de soins, l'accessibilité et la continuité des soins. Dans le champ de la santé mentale, les urgences sont trop souvent la première occasion de rencontrer un professionnel du soin et plus particulièrement de la psychiatrie.
L'objectif est donc d'assurer une prise en charge de qualité aux urgences. Celles-ci ne doivent toutefois constituer qu'un recours ultime au sein d'un dispositif global et gradué de prise en charge de l'urgence et de la crise utilisant en amont et en aval des urgences hospitalières, toutes les réponses ambulatoires et les ressources de prévention et de détection des troubles.
· En amont du dispositif des urgences hospitalières, il convient de porter l'accent sur la prévention des situations d'urgence et de crise et le développement des réponses dans la communauté. Cet objectif passe d'une part, par le renforcement du travail en réseau et de liaison dans le secteur sanitaire mais également dans les secteurs social et médico-social. L'équipe de psychiatrie assure, dans ce cadre, un travail de prévention, de formation et d'accompagnement de ses partenaires. D'autre part, il convient d'améliorer la réponse des équipes de secteur aux demandes de soins non programmées dans des délais rapides en ambulatoire (dans les centres médico-psychologiques mais le cas échéant aussi dans le cadre d'interventions à domicile).
· A partir de cette action en amont, les urgences hospitalières doivent permettre une prise en charge de qualité fondée sur une réponse coordonnée entre les professionnels des urgences et les équipes de psychiatrie.
Cet objectif de qualité implique en premier lieu, dans l'ensemble des services d'urgence, des conditions de réalisation d'un accueil et d'un accompagnement par des équipes de psychiatrie dans les conditions prévues par le décret n° 97-615 du 30 mai 1997 et des locaux adaptés et identifiables (avec notamment des bureaux de consultations et d'accueil des patients et de leurs familles). De plus, l'accès aux zones de surveillance de très courte durée des urgences doit pouvoir être réalisé en tant que de besoin (pour les suicidants par exemple). La qualité de cette fonction d'accueil et d'orientation constitue le préalable à une prise en charge personnalisée, organisée et structurée. Au-delà de la prise en charge par les personnels spécialisés de la psychiatrie, elle repose également sur une meilleure formation des personnels des urgences à la problématique de l'accueil des patients en souffrance psychique.
Cette fonction d'accueil et d'orientation constitue alors une porte d'entrée sur la filière de soins psychiatriques dans sa dimension communautaire globale, débouchant sur des réponses diversifiées incluant certes l'hospitalisation psychiatrique mais également l'ensemble des réponses ambulatoires d'aval, à la disposition des secteurs de psychiatrie ainsi que les professionnels libéraux intervenant dans le champ de la santé mentale.
Au-delà de ces fonctions d'accueil et d'orientation, les urgences hospitalières doivent permettre, dans les SAU présentant un volume d'activité important (estimé à 30 000 passages par an), la mise en œuvre de soins intensifs de courte durée. Il s'agit à proximité immédiate de ces SAU de développer des centres d'accueil intersectoriels de 72 heures qui permettront d'évaluer la situation médicale, psychologique et sociale de la personne. Ces structures fonctionnant 24 heures sur 24, coordonnées par des équipes pluridisciplinaires (psychiatres, psychologues, cadre infirmier, infirmier, aides-soignants, assistante sociale, ASH) pourront également participer à l'activité de liaison auprès du SAU et des services de soins somatiques. Les conditions de volume d'activité et de proximité immédiate des SAU concernés permettront notamment de mutualiser les moyens médicaux des équipes de psychiatrie présentes aux urgences. Au plan de la réponse aux besoins exprimés, ces centres d'accueil intersectoriels permettront d'améliorer la prise en charge de certaines situations de crise et de diminuer le recours à l'hospitalisation sous contrainte.
· La qualité de cette organisation des urgences hospitalières ne sera toutefois garantie que par le renforcement des actions en aval de ce dispositif et en post-urgence.
L'orientation du patient après un passage aux urgences ( et le cas échéant dans un centre d'accueil intersectoriel de 72 heures) pourra donner lieu à une hospitalisation en psychiatrie mais également à un retour à domicile avec indication de suivi ambulatoire. Ces deux modes de sortie impliquent un accent sur la préparation à la sortie lors du passage aux urgences. En aval, l'accessibilité à une offre de soins ambulatoire auprès du secteur ou des professionnels de santé libéraux du champ de la santé mentale dans des délais raisonnables doit donc être favorisée et le travail de réseau renforcé.
A l'issue du passage aux urgences, pour les patients présentant des pathologies mixtes et nécessitant une hospitalisation en services de soins somatiques, l'accent sera porté sur un travail de liaison des équipes de secteur au sein des services.
Recommandations :10) Prévoir par convention les modalités de participation ou de recours aux spécialistes aux urgences
11) Prévoir la contribution de chaque service dans la prise en charge en aval des urgences
12) Développer la mutualisation des permanences médicales
13) Créer une commission des hospitalisations non programmées
14) Favoriser l'articulation des zones de surveillance de très courte durée et des unités de soins, particulièrement en médecine interne et en psychiatrie
15) Développer des fédérations de services (services d'urgence, SAMU, SMUR)
16) Inciter au développement de consultations non programmées au sein des établissements de santé, autorisés ou non à l'accueil des urgences
17) Développer l'admission directe dans les services de gériatrie
18) Permettre l'accueil individualisé des enfants et des adolescents se présentant aux urgences
19) Développer des centres d'accueil intersectoriels de 72 heures
IV/ Préparer la sortie du patient, notamment en développant des réseaux d'aval extrahospitalier
La problématique de l'accueil des urgences ne concerne pas uniquement les établissements autorisés à faire fonctionner un service d'accueil et de traitement des urgences, mais l'ensemble des établissements de santé. Les urgences doivent être au cœur d'un réseau dépassant l'établissement, incluant les services de soins de suite et de réadaptation ainsi que les établissements médico-sociaux.
4.1 Avec les établissements de santé publics et privés voisins ayant des capacités d'accueil
Les difficultés rencontrées par les services d'urgence pour hospitaliser les patients sont constantes.
L'ensemble des services d'urgence, en lien avec les ARH, doit faire un état des lieux de la mise en œuvre des contrats-relais et évaluer leur fonctionnement. Les profils de patients transférés ainsi que les modalités (prise de décision, temps d'attente, condition et issue du transfert, suivi du dossier patient, retour d'information à l'établissement d'origine… ) de ce transfert doivent être analysés au regard des objectifs du contrat-relais.
Par ailleurs, la collaboration entre établissement doit être formalisée par une convention, qui définit les modalités de prise en charge des patients en aval des urgences. Cette convention organise les remontées d'informations quant aux disponibilités de lits dans les établissements partenaires du service d'urgence. Elle prévoit l'organisation de la sortie du patient, notamment en termes de transports inter-établissement et de suivi des informations sur le patient par la transmission de son dossier médical.
Les conférences sanitaires de secteur sont le lieu privilégié de rencontre entre les établissements de santé publics et privés. C'est donc en leur sein que le réseau d'aval des urgences entre les établissements doit être organisé. Les conventions entre services d'urgence et services d'aval sont soumises pour avis à la conférence sanitaire de secteur.
4.2 avec les professionnels de santé libéraux
La prise en charge du patient en ambulatoire implique que la continuité des soins soit assurée par un médecin libéral ainsi que par tous les professionnels de santé libéraux concernés : infirmiers, kinésithérapeutes, …
4.3.avec les établissements de soins de suite et de réadaptation
Le secteur de soins de suite et de réadaptation comporte la médecine physique et de réadaptation (MPR) et les soins de suite médicalisés (SSMED) ou soins de suite polyvalents. La prise en charge du patient en soins de suite et de réadaptation, ne peut se concevoir sans la mise en place d'une articulation entre les services d'amont et les services de soins de suite et de réadaptation.
Afin de libérer les lits de soins aigus dans un délai raisonnable et d'assurer ainsi la fluidité de l'aval des urgences, il est nécessaire que la liaison entre soins aigus et prise en charge en secteur de soins de suite et de réadaptation puisse se faire le plus rapidement possible, en liaison étroite entre chefs de services, si l'unité de soins de suite et de réadaptation se situe sur le même site, ou en liaison entre l'établissement d'origine et l'établissement d'accueil. Les ARH invitent les établissements de santé délivrant des soins aigus à passer convention avec les établissements de soins de suite et de réadaptation.
Pour faciliter l'organisation de cette prise en charge, les ARH doivent identifier toutes les structures de soins de suite et de réadaptation pouvant accueillir les patients issus de cette filière de soins.
L'orientation du patient au sein des soins de suite et de réadaptation doit être établie en fonction de l'état clinique du patient, la qualité de la prise en charge constituant un élément important de la réinsertion sociale. L'orientation entre un service de médecine physique et de réadaptation, qui doit disposer d'un véritable plateau technique pluridisciplinaire de rééducation, et un service de soins de suite médicalisés doit dépendre de critères médicaux et non d'opportunité ou de considération d'âge.
Pour servir au mieux les objectifs de réadaptation et de réinsertion, il est préférable que les offres de soins de suite et de réadaptation toutes orientations confondues, se situent dans la proximité du domicile.
Le retour à domicile doit être préparé, accompagné et suivi, de façon à optimiser le " transfert des acquis " fonctionnels faits en médecine physique et de réadaptation et à diminuer autant que possible la situation de handicap vécue (" désavantage de situation "), par le patient et ses proches.
L'intervention de compétences hospitalières non disponibles en ville (ergothérapeute, psychologues, assistant(e) social(e) ayant la pratique du handicap par exemple) est très souhaitable, au sein du système de soins coordonnés (ou réseau) ville-hôpital.
V/ Développer l'information
5.1 Informer et communiquer auprès de la population
L'enquête de la DREES montre que trois quart des usagers justifient leur venue aux urgences par le fait que c'était l'endroit le plus proche pour recevoir des examens et les soins qu'ils estiment nécessaires. Les usagers pensent avoir besoin d'un examen radiologique (82%) ou biologique (13%).
Une campagne d'information doit donc être organisée au niveau local afin de mettre à la disposition du public toutes les informations nécessaires à leur prise en charge. La population doit être sensibilisée au fait que le service d'urgence ne doit pas constituer leur premier niveau de recours, qui relève de la permanence de la médecine de ville.
5.2 Connaître et évaluer l'activité des services d'urgence (à compléter)
Recommandations :20) Evaluer la mise en œuvre et le fonctionnement des contrats-relais
21) Formaliser les collaborations entre établissements par des conventions organisant l'aval des urgences, afin d'assurer une prise en charge globale et continue aux patients
22) Organiser une campagne d'information de la population au niveau local
23) Développer les outils de connaissance et d'évaluation de l'activité des services
